مدیریت Endoleak (مدیریت اندولیک)

 

ترمیم آنوریسم اندوواسکولار (EVAR) از دهه 1990 تا کنون با کسب تجربه و ابداع فناوری گرَفت- استنت رشد بسیاری یافته و امکان درمان آنوریسم‌های پیچیده‌تر را فراهم کرد. علی رغم پیشرفت، همچنان چالش‌هایی مداوم مدیریت endoleak، به‌ویژه درموارد مرتبط با آناتومی hostile آنوریسم ، وجود دارد.

اندولیک  های نوع I و نوع III خطر بیشتری از نظر پارگی آنوریسم دارند و بنابراین به طور تهاجمی تر درمان می‌شوند.

شیوه های درمان اندولیک بر اساس نوع endoleak انتخاب می‌شوند و شامل رویکردهای اندوواسکولار، جراحی و یا ترکیبی از هر دو روش که در هماهنگی با تکنولوژی endograft تکامل یافته‌اند می باشد.

انواع اندولیک

Endoleak نوع اول (اندولیک نوع اول)

نوع : I درمحل آنوریسم گردن آئورت یا آنوریسم آئورت شکمی به دلیل سیل ناکافی در محل اتصال گرفت ایجاد می شود.

Endoleak ‌های نوع I که با شکست اتصال گرَفت -استنت در نتیجه سیل ناکافی ایجاد می شوند. براساس شکست محل اتصال: پروگزیمال (IAنوع) یا دیستال (IBنوع) هستند.

به دلیل افزایش فشار سیستمیک کیسه آنوریسم نیاز به درمان فوری دارند. با توسعه درمان  EVAR، آناتومی hostile proximal aortic neck که سابقا با  جراحی درمان می شد، اکنون با روش های اندوواسکولار قابل ترمیم است، فن‌آوری‌ (CT) حساسیت تشخیص endoleak ‌های نوع I را در حین عمل افزایش داده است اما endoleak ‌های دیررس نوع اول ناشی از شکست endograft یا مهاجرت، اغلب در این موارد وجود دارد.

درمان Endoleak ‌های نوع I:

• درمان اولیه برای endoleak ‌نوع IA، آنژیوپلاستی با بالون در محل اتصال پروگزیمال است که با هدف بازسازی گرَفت-استنت برای رسیدن به سیل کافی انجام می‌شود.
• در صورت شکست آنژیوپلاستی، می‌توان با قراردادن استنت‌های فلزی بدون پوشش منبسط شونده همراه با بالون درمحل اتصال آسیب‌دیده پیوند استنت پروگزیمال با دیواره آئورت را تقویت کرد.
• اگر اندوگرفت کم‌اندازه یا نادرست استقرار یافته است، کاف‌های اکستنشن پوشش دار،گزینه رفع نقص endoleak هستند.
• علاوه برتکنیک‌های مرسوم، دستگاههای جدید مانند EndoStaples و EndoAnchors برای پیشگیری و درمان endoleak بکار می روند.
• درصورت شکست تکنیک‌های فوق‌الذکر بویژه درصورت عدم وجود فضای کافی بین آندوگرافت و شریان‌های کلیوی ، آمبولیزاسیون گزینه درمانی جایگزین میباشد. با دسترسی فمورال، از یک کاتتر reverse curve برای بررسی لبه گرفت - استنت و دسترسی به فضای perigraft  اندولیک استفاده میشود.

پس از تعیین آناتومی اندولیک با آنژیوگرافی تشخیصی، دراندولیک نوع II همزمان با پیشروی یک میکروکاتتر به perigraft عوامل آمبولیزان پایدارمانند سیم پیچ و مایع آمبولیزان مانند چسب مایع سیانواکریلات جراحی (NBCA) تزریق می گردد.

• مدیریت اندولیک های نوع IB به طور کلی آسان تر از IA است، با استفاده از انواع iliac extender limbs، استنت های پوشش دار و استنت های bare metal برای بستن نقص اندولیک صورت می گیرد.

در مواردی که حذف شریان ایلیاک داخلی ضروری است وتکنیک‌های فوق‌الذکر ناموفق هستند، آمبولیزاسیون endoleak با یک کاتتر simple curvedممکن است راه گشا باشد. مطالعات متعددی نتایج موفقیت‌آمیزاستفاده از چسب مایع جراحی NBCA گزارش کردند.

 

Endoleak نوع II 

اندولیکهای نوع دوم ناشی از پر شدن رتروگراد کیسه آنوریسم از طریق شریان‌های فرعی mesenteric و lumbarیا ایلیاک داخلی است و شایع‌ترین نوع آنوریسم است که در 8 تا 10 درصد موارد رخ می‌دهد. جریان رتروگراد شریانی باعث افزایش فشارداخل ساک آنوریسم، بزرگ شدن آن و نهایتا پارگی آنوریسم میشود. اغلب آنوریسم‌ها به دلیل جریان آهسته و یا ترومبوز خود به خودی، ثابت می‌مانند یا اندازه آنها کاهش می‌یابد. درصورت نشت مداوم برای بیش از 6 ماه یا انبساط کیسه بیش از 5 میلی‌متر و یا درصورت وجود یک نیدوس بزرگ، بیش از 3 شریان تغذیه و یا تخلیه، قطر شریان تغذیه بیش از 4 میلی متر، و سرعت جریان بالا در کیسه آنوریسم نیازمند مداخله هستند.

دسترسی به کیسه آنوریسم معمولاً از طریق روش های ترانس شریانی یا ترانس لومبار (پانچر مستقیم کیسه)، تکنیک ترانس کاوال صورت می گیرد و درمان آمبولیزاسیون اندوواسکولار رگهای تغذیه کننده و نیدوس اندولیک شیوه درمانی ترجیحی است. تزریق عوامل آمبولیک مکانیکی، مایع آمبولیزان یا ترکیبی از آنها ازطریق سیستم های میکروکاتتر کواکسیال انجام میشود. در شیوه ترکیبی پس از تزریق سیم پیچ به  کیسه اندولیک و کاهش جریان خون، چسب آمبولیزان برای آمبولیزاسیون بیشتر به داخل ساک تزریق می شود و پس از آن کاتتر کشیده می شود.

کویل ها گزینه اصلی دربین عوامل مکانیکی هستند. همچنین پلاگ های عروقی آمپلاتزر برای اندولیکهای بزرگتر که حجم کیسه درآنها جهت انسداد با سیم پیچ به تنهایی قابل انجام نیست، استفاده شده است. آمبولیزاسیون با چسب آمبولیزاسیونهمچنین موجب کاهش تعداد سیم‌پیچ‌های مورد نیاز برای رسیدن به انسداد میشود که نتیجتا زمان عمل و قرارگرفتن درمعرض تشعشع را کاهش میدهد. در میان عامل آمبولیزاسیون مایع چسب مایع جراحی NBCA  پرمصرف‌ترین و محبوبترین عامل است. ترومبین نیز دربرخی موارد استفاده شده است، که به دلیل افزایش ریسک آمبولیزاسیون غیر هدف، قابل پذیرش نبوده است.

هدف از موفقیت فنی آمبولیزاسیون نسداد کامل اندولیک است وبا آنژیوگرافی ویا اندازه‌گیری فشار داخل ساک جهت ارزیابی کمی کفایت انسداد ارزیابی می شود. با در نظر گرفتن تکامل تکنیک‌های اندوواسکولار امروزه درمان جراحی جهت تعداد کمی ازاندولیکهای نوع II مورد نیاز هستند. علاوه بر ترمیم جراحی مرسوم، تکنیک‌های اصلاح‌شده مانند بستن IMA به شیوه لاپاروسکوپی رباتیک ویا ترکیبی از شیوه های اندوواسکولار و لاپاراسکوپی نیز نتایج موفقیت‌آمیزی به همراه داشته است.

 چسب مایع جراحی گلوبرن 2 درواقع یک چسب جراحی بافتی n-butyl-2-cyanoacrylate اصلاح شده است که به واسطه افزودن کومنومرMS  پلیمریزاسیون سریع و سرعت تخریب بسیار پایینی را به دست آورده است. این چسب آمبولیزاسیون دارای  خاصیت چسبندگی و هموستاتیک بالا است. به واسطه دمای پلیمریزاسیون درحدود 45 درجه  که بسیار پایین تر از سایر چسب سیانواکریلات پزشکی است و همچنین عدم سمیت عروقی آن از سایر چسب های جراحی NBCA متفاوت می باشد. این چسب جراحی بافتی تاییدیهCE اروپا برای استفاده داخلی یا خارجی و حتی استفاده درون عروقی را نیز دارا می باشد. از چسب بافتی گلوبرن 2 در انواع درمان های اندوسکولار و اینترونشنال مانند ،درمانAVMها، آنوریسمها ، اندولیک ها و  موارد متعدد دیگری استفاده می شود.

نوع III Endoleak

اندولیکهای نوع III از خرابی ساختار گرفت  و دستگاه ناشی می شودو به میزان اندولیک های نوع یک و دو رایج نیستند. اغلب ناشی ازنشت اتصالات پیوند یا جدا شدن اجزای گرفت مدولار (IIIA)، و کمتر در اثر فرسایش پارچه (IIIB) ایجاد میشوند. که به دلیل تنش های ناشی از آناتومی پرپیچ و خم و سایش قطعات متحرک اندوگرفت هستند. این دسته از اندولیک ها می توانند منجر به گسترش و پارگی سریع آنوریسم شوند که در این صورت نیاز به مداخله سریع خواهند داشت. ترمیم اندوواسکولار عمدتاً از طریق استقرار یک پیوند استنت دو شاخه جدید بر روی ناحیه معیوب، همراه با آنژیوپلاستی است که  برای افزایش عایق سازی بهینه انجام می شود.

نوع IV Endoleak

اندولیکهای نوع IV به واسطه تخلخل موجود در گرفت ایجاد می شودند که اغلب بلافاصله پس از استقرار آن مشاهده می شوند و با بازگشت وضعیت انعقادی بیماران به حالت اولیه، بطو خودبه‌خودی رفع می‌شوند. امروزه این مشکل با پیشرفت در تولید پارچه های بکار رفته در گرفت برطرف شده است.

Endotension (Endoleak نوع V)

اندولیکی واقعی نیست این پدیده ناشناخته در واقع نوعی گسترش مداوم کیسه آنوریسم بدون شواهدی از محل نشت است. یک تئوری علت آنرا ضربان دیواره پیوند با انتقال موج پالس از طریق فضای اطراف پیوند (کیسه آنوریسم) به دیواره آنوریسم می داند.

 

درصورت تمایل به آشنایی بیشتر با چسب سیانواکریلات پزشکی گلوبرن2، تیم علمی پارسان درمان پاد شما را به مطالعه مطالب بیشتر دعوت می کند.